전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 라이브
KYD 디데이
경제 경제일반

속보

더보기

정부, 비급여 치료 본인부담률 95% 상향…'비급여 통합 포털' 신설

기사입력 : 2025년03월19일 17:14

최종수정 : 2025년03월19일 17:27

의료개혁특별위, 19일 '2차 개혁 방안' 발표
비급여, 실손보험 결합해 과잉 치료 논란
'관리 급여'로…천차만별 가격→적정 가격
내년 하반기부터 5세대 실손…본인 부담↑
중증 입원 본인부담률은 20% 그대로 적용

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 실손보험 청구가 빈번한 비중증·비급여 치료 본인부담률이 현행 30%에서 95%로 인상된다. 미용·성형 목적의 비급여 치료를 하면서 실손보험을 청구하기 위해 급여치료를 함께하는 '병행 치료'는 원천 차단한다.   

보건복지부 의료개혁특별위원회(특위)는 19일 '8차 의료개혁특별위원회'를 개최하고 이같은 내용의 '2차 의료개혁 방안'을 발표했다. 

◆ '관리급여' 신설…불필요한 비급여 치료 본인부담률 30%→95% 상향

급여는 국가나 특정 기관에서 인정한 의료 서비스로 건강보험에서 지원을 받는다. 반면 비급여는 정부에서 인정하지 않는 치료로 건강보험의 지원을 받지 않는다. 도수치료, 체외충격파 등이 포함된다. 그러나 시장 자율영역으로 비급여 치료가 실시되면서 가격이 의료기관마다 달라 문제가 됐다.

비급여 관리체계 혁신 방향 [자료=보건복지부] 2025.03.19 sdk1991@newspim.com

아울러 비급여 치료가 실손보험에서 보장되다 보니 의료기관은 치료하지 않아도 되는 환자에게 비급여 치료를 제안하고 환자도 보험을 통해 보장을 받을 수 있어 과잉 치료를 받는 경우가 많았다. 공급과 수요가 맞아떨어진 것이다.

특위는 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 별도 관리 체계를 신설한다. 꼭 필요한 치료적 비급여의 경우 선별급여제도 내 '관리급여'를 신설해 가격과 진료 기준을 설정한다. 관리 급여 신설로 개편되는 항목은 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률이 적용된다.

예를 들어 현행 4세대 실손보험의 비급여 본인부담률은 30%다. 환자가 10만원 수가의 비급여 치료를 받는 경우 3만원만 부담하면 된다. 만일 비급여 항목이 관리 체계로 전환될 경우 본인부담률은 95%로 적용돼 환자는 9만5000원을 부담해야 한다. 다만 실손보험 급여 자기부담률 20%를 적용하면 최종 본인부담금은 1만8000원이다.

그런데 정부가 추진하는 '5세대 실손보험'과 연동될 경우 5세대 실손보험 가입자는 외래의 경우 실손보험 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 연동돼 9만250원을 부담해야 한다. 다만 입원의 경우 중증이 많아 외료비 부담은 크고 남용 우려는 낮아 기존 4세대 실손 보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지한다.

특위는 시행 시기를 현행 1~4세대 가입자가 5세대 가입으로 넘어가기 시작하는 2026년 하반기라고 밝혔다. 다만 가입한 세대, 입원, 외래에 따라 본인부담금은 달라질 수 있다고 설명했다.

관리급여 선정 대상은 의료계, 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비, 진료량, 가격 편차 등이 크거나 환자 안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목으로 정할 예정이다. 이후 치료 필수성·대체 가능성, 오남용 가능성 등을 종합적으로 고려해 최종 확정된다. 관리급여는 일정 기간이 지나면 항목별 평가를 실시해 지속 여부가 결정된다.

아울러 병행 진료도 금지된다. 병행 진료는 미용·성형 목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우다. 의학적 필요성에 의한 급여·비급여 병행 진료는 현행처럼 급여를 인정해 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 추진한다.

특위는 앞으로 의료기관은 비급여 항목에 대해 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명해야 한다. 특위는 수용 가능성과 시행 가능성을 위해 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 우선 시행하겠다고 밝혔다.

[자료=보건복지부] 2025.01.09 sdk1991@newspim.com

수술이나 처치에 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험인 급여로 전환하도록 할 계획이다. 중증·필수의료 분야를 중심으로 행위·치료재료·약제 등 급여 전환이 필요한 항목을 발굴하고 혁신성이 높은 신의료기술은 급여로 전환해 지원한다고 밝혔다.

일반 비급여의 경우는 모니터링을 강화한다. 그동안 비급여는 표준화된 코드나 명칭이 없어 환자가 '진료비 세부 산정 내역서'를 통해 비급여 상세 내역을 확인할 수 없었다.

특위는 이를 위해 코드‧명칭이 없는 선택비급여에 대해 명칭과 코드를 표준화한다. 이어 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시 표준코드·명칭 사용을 의무화할 계획이다.

국민이 비급여 가격이나 정보를 알기 어려웠던 점을 개산하기위해 '비급여 통합 포털(가칭)'도 추진한다. 비급여 항목별 가격, 총진료비, 안정성, 유효성 평가 결과 등을 한 번에 볼 수 있다.

◆ 의료사고 안전망 강화…의료사고심의위 구성·환자 대변인 신설

한편 의료사고 안전망의 경우 의료사고심의위원회의 구성안이 공개됐다. 심의위는 의료사고 발생 시 의료진의 잦은 소환 조사를 막기 위해 수사·기소 전 필수의료와 중대한 과실 여부를 판단한다.

[자료=보건복지부] 2025.03.19 sdk1991@newspim.com

심의위는 의료계, 수요자, 법조계 등 추천 전문가와 정부, 공공기관 등 총 20명 내외로 구성될 예정이다. 의료계, 수요자, 법조계 각각 3/1로 구성된다고 밝혔다.

환자의 입증 부담을 완화하기 위해 '환자 대변인'도 신설한다. 환자 대변인은 법적, 의학적 지식이 부족한 환자의 실효적 피해 회복을 위한 전문가 조력 제도다. 환자와 가족을 위해 불가항력에 해당하는 분만 사고 등 국가보상을 3000만원에서 최대 3억원으로 늘리고 대상도 확대할 방침이다.

정경실 복지부 의료개혁추진단장은 "금융위원회에서 구체적인 상품을 3~4월에 별도로 발표할 것"이라며 "의료사고 안전망의 경우 환자와 의료계가 완벽히 합의되지 않은 부분이 있지만, 폭 넓은 사회적 논의를 통해 바람직한 방안을 찾겠다"고 설명했다.

sdk1991@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
김영훈 고용부 장관 후보자는 누구? [세종=뉴스핌] 양가희 기자 = 이재명 대통령이 김영훈 전 민주노총 위원장을 고용노동부 장관 후보자로 임명했다. 강훈식 대통령실 비서실장은 23일 11개 부처 장관 후보자를 발표했다. 김 후보자는 1968년 부산에서 태어나 마산중앙고, 동아대를 졸업해 성공회대 NGO대학원에서 정치정책학(정치학) 석사 학위를 받았다. 김영훈 고용노동부 장관 후보자 [사진=대통령실] 2025.06.23 sheep@newspim.com 김 후보자는 2010년부터 2012년까지 민주노총 위원장으로 활동하다가 2017년 정의당에 입당, 제19대 대통령 선거에서 노동본부장을 맡았다. 2021년에는 더불어민주당 대선 후보 이재명 대통령의 노동부문 지지단체 '공정사회 구현을 위한 노동광장'에 공동대표로 참여한 바 있다. 지난 총선에서는 더불어민주연합에서 비례대표 20번을 받았다. 현재 한국철도공사 기관사이자 부산지방노동위원회 공익위원으로 활동하고 있다. 강 비서실장은 "민주노총 위원장을 역임하며 노동의 목소리를 대변해 온 인물"이라며 "산업재해 축소, 노란봉투법 개정, 주4.5일제 등 일하는 사람들의 권리를 강화하는 역할을 해줄 것으로 기대한다"고 밝혔다. 한 정부 관계자는 김 후보자에 대해 "합리적이다"라며 "민주노총이 그간 (사회적 대화 등) 제도권 밖에 있었다. 이를 계기로 제도권으로 들어오길 희망한다"고 말했다. ◇ 김영훈 고용노동부 장관 후보자 프로필 ▲1968년 부산 출생 ▲마산중앙고, 동아대, 성공회대 NGO대학원 정치정책학 석사 ▲정의당 노동본부장 ▲민주노총 위원장 ▲철도노조 위원장 ▲철도공사 기관사 ▲부산지방노동위원회 공익위원 sheep@newspim.com 2025-06-23 14:57
사진
안규백 64년 만에 문민 국방 후보자 [서울=뉴스핌] 김종원 국방안보전문기자 = 국군 최고통수권자인 이재명 대통령은 23일 초대 국방부 장관에 민간인 출신인 안규백(64) 더불어민주당 5선 중진 의원을 인선했다. 강훈식 대통령실 비서실장은 이날 "안 후보자가 국회 국방위원회 간사와 위원장 등 5선 국회의원 이력의 대부분을 국회 국방위에서 활동했다"면서 "군에 대한 이해도가 풍부하고 64년 만에 문민 국방장관으로서 계엄에 동원된 군의 변화를 책임지고 이끌어 나갈 것"이라고 인선 배경을 설명했다.  안규백 국방부 장관 후보자. [사진=대통령실] 안 후보자는 집권 여당인 민주당에서 국방위원장을 비롯해 국방위원으로서 15년 간 의정활동을 했다. 그 누구보다 군과 국방안보를 잘 아는 인물로 그동안 역대 정부에서도 꾸준히 민간인 출신 국방장관으로 유력하게 거명됐었다. 특히 안 후보자는 국회 12·3 비상계엄 사태에 대한 진상규명 국정조사 특위위원장 중책까지 맡았다. 여야 의원들을 아우르며 적지 않은 성과를 냈다는 평가다. 이번 대선에서도 민주당 중앙선대위 총괄특보단장 핵심 보직을 맡았다. 계엄 사태 주역인 군의 정치적 중립성을 확립하면서 어수선한 군을 안정적으로 이끌면서 군 전반을 개혁할 최적임자로 꼽힌다. 합리적인 성품에 남의 말을 귀담아듣는 전형적인 외유내강형 인물이다. 다만 상식과 원칙을 중시하며 불법적이고 정의롭지 않은 일에는 불같이 화를 내는 성격이다. 아들 둘 모두 육군과 해병대에서 현역으로 군 복무를 했다.  안 후보자가 국회 인사청문회를 통과해 이재명정부의 초대 국방장관으로 취임하면 1961년 현석호 장관 이후 64년 만에 군인이 아닌 민간인 출신 국방장관이 된다.  한국 정치사의 격동기를 거쳐 군사독재정권 시절에 장군 출신들이 독식했던 국방장관을 정치 안정기에 들어 사실상 민간인 출신의 진정한 '문민 국방장관'이 나올 수 있을지 초미 관심사다. ▲전북 고창(64) ▲광주 서석고 ▲성균관대 철학과 학사·무역대학원 무역학 석사 수료 ▲18·19·20·21·22대 국회의원 ▲국회 국방위원회 위원장·간사 ▲국회 '내란 진상규명 국정조사 특별위원회' 위원장 ▲더불어민주당 사무총장 kjw8619@newspim.com 2025-06-23 14:13
안다쇼핑
Top으로 이동