정부, 비급여 치료 본인부담률 95% 상향…'비급여 통합 포털' 신설

기사입력 : 2025년03월19일 17:14

최종수정 : 2025년03월19일 17:27

의료개혁특별위, 19일 '2차 개혁 방안' 발표
비급여, 실손보험 결합해 과잉 치료 논란
'관리 급여'로…천차만별 가격→적정 가격
내년 하반기부터 5세대 실손…본인 부담↑
중증 입원 본인부담률은 20% 그대로 적용

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 실손보험 청구가 빈번한 비중증·비급여 치료 본인부담률이 현행 30%에서 95%로 인상된다. 미용·성형 목적의 비급여 치료를 하면서 실손보험을 청구하기 위해 급여치료를 함께하는 '병행 치료'는 원천 차단한다.

보건복지부 의료개혁특별위원회(특위)는 19일 '8차 의료개혁특별위원회'를 개최하고 이같은 내용의 '2차 의료개혁 방안'을 발표했다.

◆ '관리급여' 신설…불필요한 비급여 치료 본인부담률 30%→95% 상향

급여는 국가나 특정 기관에서 인정한 의료 서비스로 건강보험에서 지원을 받는다. 반면 비급여는 정부에서 인정하지 않는 치료로 건강보험의 지원을 받지 않는다. 도수치료, 체외충격파 등이 포함된다. 그러나 시장 자율영역으로 비급여 치료가 실시되면서 가격이 의료기관마다 달라 문제가 됐다.

비급여 관리체계 혁신 방향 [자료=보건복지부] 2025.03.19 sdk1991@newspim.com

아울러 비급여 치료가 실손보험에서 보장되다 보니 의료기관은 치료하지 않아도 되는 환자에게 비급여 치료를 제안하고 환자도 보험을 통해 보장을 받을 수 있어 과잉 치료를 받는 경우가 많았다. 공급과 수요가 맞아떨어진 것이다.

특위는 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 별도 관리 체계를 신설한다. 꼭 필요한 치료적 비급여의 경우 선별급여제도 내 '관리급여'를 신설해 가격과 진료 기준을 설정한다. 관리 급여 신설로 개편되는 항목은 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률이 적용된다.

예를 들어 현행 4세대 실손보험의 비급여 본인부담률은 30%다. 환자가 10만원 수가의 비급여 치료를 받는 경우 3만원만 부담하면 된다. 만일 비급여 항목이 관리 체계로 전환될 경우 본인부담률은 95%로 적용돼 환자는 9만5000원을 부담해야 한다. 다만 실손보험 급여 자기부담률 20%를 적용하면 최종 본인부담금은 1만8000원이다.

그런데 정부가 추진하는 '5세대 실손보험'과 연동될 경우 5세대 실손보험 가입자는 외래의 경우 실손보험 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 연동돼 9만250원을 부담해야 한다. 다만 입원의 경우 중증이 많아 외료비 부담은 크고 남용 우려는 낮아 기존 4세대 실손 보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지한다.

특위는 시행 시기를 현행 1~4세대 가입자가 5세대 가입으로 넘어가기 시작하는 2026년 하반기라고 밝혔다. 다만 가입한 세대, 입원, 외래에 따라 본인부담금은 달라질 수 있다고 설명했다.

관리급여 선정 대상은 의료계, 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비, 진료량, 가격 편차 등이 크거나 환자 안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목으로 정할 예정이다. 이후 치료 필수성·대체 가능성, 오남용 가능성 등을 종합적으로 고려해 최종 확정된다. 관리급여는 일정 기간이 지나면 항목별 평가를 실시해 지속 여부가 결정된다.

아울러 병행 진료도 금지된다. 병행 진료는 미용·성형 목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우다. 의학적 필요성에 의한 급여·비급여 병행 진료는 현행처럼 급여를 인정해 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 추진한다.

특위는 앞으로 의료기관은 비급여 항목에 대해 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명해야 한다. 특위는 수용 가능성과 시행 가능성을 위해 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 대해 우선 시행하겠다고 밝혔다.

[자료=보건복지부] 2025.01.09 sdk1991@newspim.com

수술이나 처치에 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험인 급여로 전환하도록 할 계획이다. 중증·필수의료 분야를 중심으로 행위·치료재료·약제 등 급여 전환이 필요한 항목을 발굴하고 혁신성이 높은 신의료기술은 급여로 전환해 지원한다고 밝혔다.

일반 비급여의 경우는 모니터링을 강화한다. 그동안 비급여는 표준화된 코드나 명칭이 없어 환자가 '진료비 세부 산정 내역서'를 통해 비급여 상세 내역을 확인할 수 없었다.

특위는 이를 위해 코드‧명칭이 없는 선택비급여에 대해 명칭과 코드를 표준화한다. 이어 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시 표준코드·명칭 사용을 의무화할 계획이다.

국민이 비급여 가격이나 정보를 알기 어려웠던 점을 개산하기위해 '비급여 통합 포털(가칭)'도 추진한다. 비급여 항목별 가격, 총진료비, 안정성, 유효성 평가 결과 등을 한 번에 볼 수 있다.

◆ 의료사고 안전망 강화…의료사고심의위 구성·환자 대변인 신설

한편 의료사고 안전망의 경우 의료사고심의위원회의 구성안이 공개됐다. 심의위는 의료사고 발생 시 의료진의 잦은 소환 조사를 막기 위해 수사·기소 전 필수의료와 중대한 과실 여부를 판단한다.

[자료=보건복지부] 2025.03.19 sdk1991@newspim.com

심의위는 의료계, 수요자, 법조계 등 추천 전문가와 정부, 공공기관 등 총 20명 내외로 구성될 예정이다. 의료계, 수요자, 법조계 각각 3/1로 구성된다고 밝혔다.

환자의 입증 부담을 완화하기 위해 '환자 대변인'도 신설한다. 환자 대변인은 법적, 의학적 지식이 부족한 환자의 실효적 피해 회복을 위한 전문가 조력 제도다. 환자와 가족을 위해 불가항력에 해당하는 분만 사고 등 국가보상을 3000만원에서 최대 3억원으로 늘리고 대상도 확대할 방침이다.

정경실 복지부 의료개혁추진단장은 "금융위원회에서 구체적인 상품을 3~4월에 별도로 발표할 것"이라며 "의료사고 안전망의 경우 환자와 의료계가 완벽히 합의되지 않은 부분이 있지만, 폭 넓은 사회적 논의를 통해 바람직한 방안을 찾겠다"고 설명했다.

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법사위, 尹 서울구치소 CCTV 열람 [서울=뉴스핌] 배정원 기자 = 국회 법제사법위원회(법사위)는 1일 윤석열 전 대통령의 수감 중 특혜 제공 여부와 특검의 체포영장 집행 당시 서울구치소 폐쇄회로(CC)TV를 열람하기 위해 현장검증에 나섰다. 추미애 법사위원장과 더불어민주당, 조국혁신당 소속 법사위원들은 이날 오전 경기 의왕 서울구치소를 방문해 윤 전 대통령의 체포영장 집행 거부와 수감 특혜 의혹 등을 점검했다. 국민의힘 의원들은 전원 불참했다. [서울=뉴스핌] 배정원 기자 = 추미애 법사위원장과 더불어민주당, 조국혁신당 소속 법사위원들은 1일 오전 경기 의왕 서울구치소를 방문해 윤 전 대통령의 체포영장 집행 거부와 수감 특혜 의혹 등을 점검했다. 국민의힘 의원들은 전원 불참했다. 2025.09.01 jeongwon1026@newspim.com 김용민 의원은 "국민의힘은 오늘 현장검증이 '망신주기용'이자 인권 침해라고 주장하고 있는데 정작 중요한 검증 절차에는 참여하지 않고 뒤에서 정치적 언사만 하고 있다"며 국민의힘 의원 불참에 유감을 표했다. 김 의원은 "오늘 검증해야 할 사안은 대한민국 형사사법시스템에서 매우 중차대한 문제"라며 "전직 대통령이라는 이유로 구치소에서 편하게 지내고 있다는 국민적 의혹이 해소되지 않는 한 대한민국 사법시스템은 국민으로부터 신뢰받지 못할 것"이라며 현장검증의 필요성을 재차 강조했다. 전현희 의원도 "CCTV를 열람하는 것은 윤석열에 대한 망신주기 목적이 아니다. 중대 범죄자의 체포영장 거부라는 법치주의 파괴 행태와 구치소 측의 특혜는 없었는지를 눈으로 확인하기 위함이다"며 "법치주의를 바로세우고 헌정질서를 회복하는 과정의 일환인 현장검증에 국민의힘이 자리를 비운 것은 매우 유감"이라고 말했다. 추미애 위원장은 "윤 전 대통령은 내란 혐의로 수사를 받으면서 조금의 양심이라도 있다면 응당 책임을 져야 함에도 불구하고 법치를 무시하고 부끄러운 모습을 연출하는 등 수사방해를 일삼고 있다"며 "오늘 현장검증을 통해 특혜 및 수사방해 상황을 면밀히 살피고 수용규칙 위반 등 사실이 확인될 경우 관련 규정에 따라 후속조치를 취하겠다"고 강조했다. 그러면서 서울구치소 측에 8월 한달 간 윤 전 대통령의 변호인 접견 횟수와 구치소 내 변호인 접견방 개수, 변호인 접견 규정 일체 등의 자료를 요청했다. 박은정 조국혁신당 의원과 서영교 민주당 의원은 이명박·박근혜 전직 대통령의 변호인 접견 관련 자료와 윤 전 대통령의 총 접견 시간 및 인원 등 통계 자료를 요구했다. jeongwon1026@newspim.com 2025-09-01 11:08

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[변상문의 화랑담배] 제1회 산세타령 변상문의 '화랑담배'는 6·25전쟁 이야기이다. 6·25전쟁 때 희생된 모든 분에게 감사드리고, 그 위대한 희생을 기리기 위해 제목을 '화랑담배'로 정했다. [자료= 인공지능 AI 이미지] 판소리 춘향가에는 '산세타령'이라는 눈대목(가장 재미있는 부분 중 하나)이 있다. 방자가 춘향이에게 이몽룡의 사람됨을 각 지방 산세에 비유하며 설명하는 대목이다. 방자가 춘향이에게 "여보게 춘향이! 낭군을 얻으려면 뚜렷한 서울 양반 낭군을 얻지. 아, 어찌 시골 무지랭이를 얻으려는가?" 했다. 이에 춘향이가 "미친 녀석! 낭군도 시골 서울이 다르단 말이냐?"하며, 방자 말이 땅에 떨어지기도 전에 이불 개듯 개어 방자 귀에 쑤셔 넣었다. 방자는 "하믄 다르지야. 인걸은 지령이라. 사람이 하는 것은, 산세 따라 나는 법이여. 내가 우리 도련님 성품을 이를 테니 잘 들어 보소. 경상도 산세는 산이 웅장 허기로 사람이 나면 정직하고. 전라도 산세는 산이 촉(비옥함)하기로 사람이 나면 재주가 있고. 충청도 산세는 산이 순순하기로 사람이 나면 인정이 있고. 경기도 올라, 한양 터 보면 천운봉이 높고 백운대 섰다. 삼각산 세 가지 북주가 되고 인왕산이 주산이요, 종남산이 안산인디 동작이 수구를 막았기로, 사람이 나면 선할 때 선하고 악하기로 들면 별악지상(別惡之象)이라." 서울 남산 아래, 선할 때 선하지만 악하기로 들면 별악지상(別惡之象)인 땅. 그곳이 지금의 용산기지다. 이몽룡이 장원급제하고 남원골 춘향이를 만나러 간 길도 남대문-용산고-용산기지 23번 게이트-한강나루-남태령-과천 길이다. 용산은 용산구 효창공원 일대와 원효로 서쪽 일대 구릉지대를 말한다. 한강을 따라 서쪽으로 흐르는 구릉이 마치 용이 꿈틀대는 모습이어서 용산이라 불렀다. 대통령실이 들어선 국방부, 합참 지역의 구릉은 둔지산(屯之山)이다. 조선시대 때 직업군인 집단 거주 마을이 있었다. 이곳은 임진왜란 때는 일본군 병참기지로, 병자호란 때는 청나라군 후방지휘소였다. 임오군란 때는 흥선 대원군이 용산기지 캠프 코이너에서 청나라로 납치돼 갔다. 용산고 앞에서 청나라군과 조선군 간 치열한 전투가 벌어졌다. 1894년 7월 청일전쟁이 터졌다. 일본군 소장 오시마가 이끄는 8000여 명의 일본군이 용산기지에 주둔했다. 조선총독부, 조선주차군사령부가 용산기지에 터를 잡았다. 부대 정문은 용산역 맞은편 아모레 퍼시픽 건물과 용산우체국 사이로 난 길을 따라 200m 정도 들어가면 나오는 문이다. 어김없는 별악지상(別惡之象) 땅이었다. 1950년 6월 25일 01:00 용산기지 내 육군본부 상황실에 전화벨이 울렸다. 당직 장교 작전국 대위 조병운이 수화기를 들었다. "충성! 옹진반도 제17연대입니다. 현재 시간 국사봉 북쪽 능선으로 병력 미상의 북한군이 접근하고 있습니다" 03:00 또 전화벨이 울렸다. "충성! 문산 제1사단입니다. 북한군이 구화리에서 도하용 주정(舟艇)을 운반하고 있습니다" 03:30 또 전화벨이 울렸다. "충성! 의정부 제7사단입니다. 적 포탄이 전 진지에 떨어지고 있습니다" 창밖에는 태풍 엘시가 비를 뿌리고 있었다. 육군본부 정보국 당직 장교 중위 김종필은 정보국장 장도영 대령에게 "전 전선에서 북한군이 공격해 오고 있습니다. 전군에 비상을 내려야 합니다. 국장님께서 빨리 상황실로 오셔야겠습니다"라고 보고했다. 용산기지가 또다시 별악지상(別惡之象)의 땅이 되고 있었다. / 변상문 국방국악문화진흥회 이사장 2025-09-01 08:00