특정 치매 질병코드 및 약제 투약 조건 등이 치매 보험 약관서 삭제
[서울=뉴스핌] 이정화 기자 = 오는 10월부터 판매되는 치매 보험은 치매 진단 시 '뇌 영상 검사(MRI·CT)' 등 특정검사에서 치매 소견이 확인되지 않더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매가 진단됐을 경우 보험사가 계약자에게 치매 보험금을 지급하도록 약관이 개선된다.
또 특정 치매 질병코드 및 약제 투약 조건 등이 치매 보험 약관에서 삭제된다. 이렇게 되면 전문의에 의해 치매로 진단되고, 보장대상 CDR 척도 기준에 부합하는 경우 계약자가 치매 보험금을 받을 수 있게 된다.
2일 금융감독원이 발표한 치매 보험금 보험 약관 개선 방안에 따르면 지난 3월 말 기준 치매 보험 보유계약은 377만1000건으로 최근 경증치매 보장확대 등으로 판매가 급증했다.
이는 보험시장이 포화상태에 이르자 보험사들이 지난해 말부터 앞다퉈 치매보험을 출시한 데 따른 것이다. 특히 손해보험사를 중심으로 경증치매 진단비를 최대 3000만원까지 지급하는 등 치매 보험 시장은 과열 양상을 띠었다. 여기에 일부 보험사가 경증치매 진단비를 지급할 때 MRI·CT 등 뇌 영상 검사에서 이상 소견이 반드시 나와야 한다는 내용을 약관에 기재하면서 치매 보험 약관 논란이 불거졌다. 실제로 경증치매는 '반복적인 건망증 수준의 치매로 뇌 영상 검사에서 이상소견이 나올 가능성이 높지 않아서다.
이에 따라 금감원은 현행 약관상 치매 진단기준 및 보험금 지급조건이 일반소비자 인식 및 의학적 기준 등과 차이가 있어 향후 보험금 분쟁요인이 될 우려가 있다고 보고 의료자문, 보험상품자문위원회 심의 및 업계 의견 수렴을 거쳐 '치매 진단기준'이 의학적 의료기준에 부합하도록 약관을 개선하기로 했다.
우선 오는 10월부터 새롭게 판매되는 치매 보험은 치매 진단 시 뇌 영상검사인 MRI·CT 등 특정검사에서 치매 소견이 확인되지 않더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매가 진단되면 계약자가 보험사로부터 치매 보험금을 받을 수 있게 된다.
다른 검사에 의한 종합적인 평가는 신경과 또는 정신건강의학과 등 치매 전문의의 진단서를 기초로 한다. 이 진단은 병력 청취, 인지기능 및 정신 상태 평가, 신체 진찰과 신경계 진찰, 신경 심리검사, 일상생활능력평가, 검사실 검사, 뇌 영상 검사 등 해당 치매의 진단 및 원인 질환 감별을 위해 의학적으로 필요한 검사 및 그 결과에 대한 종합적인 평가다.
다만 금감원은 보험회사가 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사 결과 내용 제출을 요구할 수 있도록 했다.
금감원 관계자는 "보건복지부 지정 치매임상연구센터에 따르면 병력 청취, 일상생활 검사, 검사실 검사, 구조적 뇌 영상 검사 등을 치매 의심 환자에게 반드시 시행하도록 권고하고 있는데 따른 것"이라고 설명했다.
또 합리적 근거 없이 약관에 치매 보험금 지급조건으로 추가된 치매 질병코드 및 약제 투약 조건 등도 삭제된다.
그동안 일부 보험사에서는 약관상 치매 보험금 지급조건으로 특정 치매 질병코드에 해당하거나 치매 약제를 일정 기간 이상 처방받을 것을 추가로 요구해왔다.
금감원은 보험회사별로 인정되는 치매 질병코드 범위가 5~20개로 상이해 가입자 간 형평성 문제 및 민원 유발 우려가 있다고 봤다. 또 의료자문 결과에 따라 현재 의학적·사회적으로 통용되는 치매 질병을 한국표준질병사인분류 표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고, 치매 약제 투약 사실 등은 치매 진단 시 필수 조건이 아니라고 판단해 이를 개선하기로 했다.
금감원은 이달 중 약관 변경 권고를 통해 오는 10월부터 이 같은 약관 개선안을 반영한 새로운 치매 보험 상품이 판매되도록 할 예정이다.
기존 판매상품에 대해서는 이달 중 감독행정을 통해 MRI 등 뇌 영상 검사상 이상소견이 없다는 이유만으로 혹은 특정 치매 질병코드에 해당하지 않는다는 사유로 치매 보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도할 예정이다.
또 보험회사가 치매보험금 지급조건을 '보험계약안내장'을 통해 기존 계약자에게 알릴 수 있도록 보험협회 '상품공시 시행세칙'을 오는 3분기 중 개정할 예정이다. 이외에도 치매 보험금 지급 및 소비자 안내 등의 적정이행 여부를 모니터링하고 필요하면 검사국 검사를 실시한다는 방침이다.
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