전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 디데이
증권·금융 보험

속보

더보기

[단독] 병원비 '할인'해줬더니... 보험사가 보험금 깎아 '이익' 챙겨

기사입력 : 2020년11월17일 06:52

최종수정 : 2020년11월17일 08:29

병원직원·지인의 할인 전 의료비 보장해야
부지급 통보 약관, 작성자불이익 원칙 위반

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 2008년 A화재 실손의료보험(이하 실손보험)에 가입한 김 모씨는 지난 봄 발목 염좌로 치료를 받았다. 의료비는 약 200만원. 이중 지인할인으로 약 5만원을 감면받았다. 이후 보험금을 청구했다. A화재는 지인할인으로 감면받은 금액 '보상하지 않는 손해'라고 보험금을 과소 지급했다.

# 2013년 B생명 실손보험에 가입한 한 모씨도 김 모씨와 비슷한 사례를 겪었다. 지난 여름 무릎 연골을 다치는 사고로 입원, 지인할인으로 병원비를 감면받았다. 이후 할인 전 금액으로 보험금을 청구했지만 B생명은 '지인할인 감면금액은 보상 대상이 아니다'라며 지급을 거절했다.

병원·약국 등 의료기관 직원·지인은 복리후생 혜택으로 의료비 일부를 할인 받는다. 이후 실손보험금을 청구하면 할인 전 금액을 보장 받아야 한다. 그러나 대형사는 물론 중소사들도 관행적으로 할인 후 금액으로 보험금을 지급하고 있어 문제가 되고 있다. 특히 최근 실손보험 손해율이 문제가 되자 지인할인 후 금액으로 지급하는 보험사가 많아지고 있다.

17일 보험업계에 따르면 의료기관 종사자나 가족, 지인이 복리후생 차원에서 의료비 일부를 할인 받았을 경우 보험사는 할인 전 금액으로 보험금을 지급해야 한다. 개인의 혜택을 보험사가 이득으로 취하는 것이 '이득금지원칙'에 어긋나는 탓이다. 그럼에도 보험사들이 관행적으로 할인 후 의료비를 보험금으로 지급하고 있다.

가령 의료비가 1000만원이 발생했고, 300만원의 할인 혜택을 받았다. 이후 보험금을 청구하면 보험사는 할인 전 금액인 1000만원을 지급해야함에도 할인 후 금액인 700만원을 지급하고 있는 것이다. 이해의 편의상 자기부담금 등은 감안하지 않았다.

즉 보험가입자(피보험자)의 개별적 사정에 의해 지원받은 '개인의 혜택'을 보험사의 이익으로 가져가고 있는 것. 병원은 환자에게 혜택을 준 것이지 보험사에게 혜택을 준 것이 아님에도 보험사가 중간에서 착복하고 있는 셈이다. 병원에서는 할인 혜택을 보지만, 보험금을 과소지급 받아 실제 혜택은 없는 셈이 된다.

의료비 할인 관련 문제는 잦은 민원 사항이었다. 이에 금융감독원 분쟁조정위원회는 지난 2016(조정번호 22호)·17년(19호)를 통해 '할인 전 금액으로 보험금을 지급할 책임이 있다', '피보험자 개별적 사정에 의해 발생한 의료비 지원금이 보험사의 이익이 되는 점은 부당하다'고 밝혔다. 그럼에도 보험사는 여전히 할인 후 금액을 관행적으로 지급하고 있는 것.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 병원 지인 할인과 관련 실손보험금 논란 2020.11.12 0I087094891@newspim.com

보험사들은 의료비 할인혜택 대상자를 줄이기 위해 지난 2016년1월 약관을 변경했다. 기존에는 '직원복리후생제도로 의료비를 감면받은 경우 감면 전을 기준으로 의료비를 계산'한다고 명시했다. 이후 약관은 '감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우 감면 전을 기준으로 의료비를 계산'한다고 바꿨다. 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된다는 내용을 구체화 한 것. 즉 병원·약국에서 급여를 받는 직원만 할인 전 금액으로 보험금을 지급하겠다는 의미다.

다만, 약관 변경 전인 2015년 이전 가입자인 김 모씨나 한 모씨는 의료기관의 지인할인으로 의료비를 감면 받았더라도 보험사는 할인 전 금액으로 보험금을 지급해야 한다. 약관 그 자체가 보험상품이다. 즉 두 사람은 지인할인 전 금액으로 보험금을 받을 수 있는 것이 원칙으로 해석된다. 그렇지 않다면 '작성자불이익원칙'에 어긋날 수 있다.

조현덕 올바른보험교육 대표는 "실손보험 약관에 의료기관 관계자의 지인할인과 관련된 면책규정은 존재하지 않는다"면서 "지인할인과 관련 할인 후 보험금을 지급하는 것은 신의성실의 원칙을 잃은 것'이라고 일갈했다.

2016년 실손보험 일부 약관을 변경했지만 여전히 명확하지 않다는 의견도 있다. 이에 지인할인과 관련된 논란은 진행형이다.

실손보험은 대표적인 포괄주의 상품이다. 이유를 불문하고 보험사고로 발생한 의료비를 보상한다. 보상하지 않는다고 약관에 명시한 것만 면책이다. 약관이 모호하면 '작성자불이익원칙'을 적용한다. 약관에 명시한 보험사고에 한해서만 보험금을 지급하는 통상적인 열거주의 보험과 다른 점이다.

약관을 변경하면서 '의료비를 할인 받은 경우 할인 후 금액으로 의료비를 계산한다. 단 의료기관의 직원이 복리후생으로 할인 받은 경우 감면 전을 기준으로 의료비를 계산한다'고 약관을 좀 더 명확히 했으면 문제가 없었을 수 있었다.

◆ 지인할인 후 의료비로 보험금 지급...'의료남용 방지 차원'

최근 일부 병원은 비급여 의료비를 고의로 부풀린 후 할인금액을 적용한다. 환자에게 '할인 전' 금액으로 보험금을 청구하라고 귀띔한다. 가령 실제 의료비는 100만원이 발생했지만 진료비 영수증에 200만원을 기록한다. 환자는 200만원의 보험금을 청구, 수령한다. 의료비를 지출했지만 보험금을 더 받아 병원에 갈수록 이득이 발생하는 구조다. 보험금을 과다 지급하는 보험사만 손해다. 다만 보험사는 갱신시점에 보험료를 인상, 손해를 메운다. 최종적으로는 병원만 이득을 보게 된다.

지인할인의 범위를 넓히면 보험금 과대청구라는 도덕적해이 문제가 발생하며 이는 결국 손해율 상승으로 연결된다. 높은 손해율은 향후 보험료 인상 문제로 이어진다. 이런 문제로 인해 보험사들은 지인할인의 경우 실손보험금을 할인 후 금액으로 지급해야 한다고 강조한다. 도덕적해이로 인한 손해율 인상을 억제해야 한다는 의미다.

보험사 관계자는 "지인할인은 직원복리후생제도가 아닌 병원의 영업행위를 위해서 운영하는 제도"라며 "이에 할인 후 금액을 지급하는 게 맞다"고 말했다. 또 다른 보험사 관계자는 "약관이 바뀐 2016년 이후 의료기관 직원의 가족까지는 할인 전 금액으로 보험금을 지급하지만, 지인할인의 경우에는 할인 후 금액으로 보험금을 지급한다"고 말했다.

오세창 지정법률사무소 본부장(손해사정사)은 "복리후생은 손익상계 대상이 될 수 없다"며 "직원복지를 위해 할인한 금액을 보험사가 차감하면, 병원이 보험사에 복리후생하는 결과가 된다"고 설명했다. 그러면서도 "지인할인은 복리후생과 다른 개념으로 의료비를 디스카운트하는 것"이라며 "깎아준 가격이 실제 의료비이며, 실손보험에서 실제 의료비를 보상하는 것은 문제가 없다"고 설명했다.

◆ 금감원, 소비자보호 차원에서 결정

지인할인에 대해서는 금감원도 아직 명확하게 입장을 정리하지 못한 것으로 알려졌다. 실손보험에 얽힌 이해당사자가 많고 그 구조가 복잡해 어떤 결정이 소비자보호를 위한 것인지 고민할 것이 많은 탓이다.

병원 직원의 복리후생에 대한 민원은 분쟁조정위원회(분조위)에서 고민, 조정결정을 내린 사례가 있다. 하지만 지인할인에 대해서는 아직 법원이나 분조위에서 판단을 내리지 않았다는 것도 이유 중 하나다. 또 지인할인 후 금액을 보험금으로 지급한다고 해도 보험사가 이득을 챙기는 것도 아니라는 입장이다. 향후 보험료를 산출이율에 지급보험금에 대한 손해율이 반영되기 때문이다.

만약 지인할인까지 감면 전 금액으로 실손보험금을 지급하면, 돈을 벌기 위해 병원에 다니는 사례도 발생할 수 있다는 것도 금감원이 우려하는 것 중 하나다. 이 경우 일부 가입자의 문제가 전체 보험료를 높이는 부작용으로 돌아올 수 있다.

약관 해석에 대한 전문가들의 의견도 분분하다. 실손보험은 생명보험과 손해보험 성격을 모두 가지고 있다. 이에 이득금지원칙에 대한 선을 어떻게 그을 것인가도 논란이다.

금감원 관계자는 "실손보험 지인할인 문제는 최근 논란이 되기 시작했다"며 "실손보험은 가입자가 많아 작은 결정도 큰 영향을 미친다"고 말했다. 이어 "소비자보호를 중점으로 근간에 지인할인의 범위 등을 규정할 것"이라고 덧붙였다.

0I087094891@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
외교부 1차관 인사 충격파 [서울=뉴스핌] 유신모 외교전문기자 = 국장급에서 일약 차관으로 직행한 박윤주 외교부 1차관 임명에 외교부가 술렁이고 있다. 외교부 조직과 인사를 총괄하는 책임자인 1차관에 현재 실장급(1급)보다 후배 기수인 박 차관을 전격 기용한 배경을 놓고 설왕설래 중이다. 이번 인사는 파격을 넘어 충격에 가깝다. 박 차관은 전임 김홍균 1차관보다 외무고시 기수로 11기 아래이며 나이도 9살이나 어리다. 박 차관이 미국 관련 업무를 오래했다고는 하나 본부 주요 국장도 거치지 않았고 공관장도 특명전권대사가 아닌 총영사를 지냈다. 기수나 나이, 경력 모든 면에서 전례가 없는 인사다. [서울=뉴스핌] 이길동 기자 = 박윤주 신임 외교부 1차관이 11일 오전 서울 종로구 외교부에 첫 출근을 하고 있다. 2025.06.11 gdlee@newspim.com 퇴직한 외교관 출신의 한 인사는 "차관이 실장보다 후배였던 경우는 외교부 역사상 한 번도 없었다"면서 "이 정도 인사면 조직에 미치는 영향이 만만치 않을 것"이라고 말했다. 전남 보성 출신인 박 차관은 민주당 정부에서 요직을 거쳤다. 노무현 정부 출범 때 정권인수위원회를 거쳐 이종석 당시 청와대 국가안전보장회의(NSC) 사무차장 밑에서 일했다. '자주파·동맹파 파동'으로 외교부 북미국장에서 물러난 위성락 현 국가안보실장도 당시 NSC에서 함께 일했으며, 위 실장이 주미 대사관 정무공사일 때도 워싱턴 공관에서 함께 근무했다. 문재인 정부 들어 북미국 심의관과 인사기획관을 거쳐 애틀랜타 총영사로 임명됐지만, 1년여 만에 윤석열 정부 출범과 함께 교체됐다. 외교부가 술렁이는 이유는 단순히 의외의 인물이 발탁됐기 때문만은 아니다. 박 차관 임명이 의미하는 것이 무엇인지에 대한 불안감이 있다. 전례없는 파격 인사로 조직에 충격을 가하고 강도 높은 조직 개편과 체질 개선을 추진하기 위한 인사가 아니냐는 관측이 나오고 있다. 외교부는 민주당 정부가 집권했을 때마다 개혁의 대상이었으며, 실제로 외교부를 '손보려는' 시도도 자주 있었다. 노무현 정부때는 중앙인사위원회·행정자치부 출신의 차관을 임명해 조직 개편을 시도했고, 문재인 정부 때는 주미 대사관의 한·미 정상통화 유출사건을 계기로 외교부 내 '친미 라인'을 제거하기 위해 과도한 징계를 가해 물의를 빚은 적도 있다. 외교부의 한 중견 간부는 "이번 차관 인사가 태풍의 전조일지도 모른다는 불안감이 외교부 내에 있는 것이 사실"이라며 "박 차관 임명이 조직에 활력을 불어넣는 신선한 충격으로 작용하기를 바란다"고 말했다. opento@newspim.com 2025-06-11 16:23
사진
[이재명의 사람들]김현지 총무비서관 [서울=뉴스핌] 지혜진 기자 = 이재명 정부가 출범한 지 1주일이 지난 가운데 비서실장을 비롯해 수석비서관급 인선도 추가로 이뤄지고 있다. 현재까지 드러난 이재명 대통령 인선의 핵심은 '실용'이다. 인수위원회 없이 출발해야 하는 정부인 만큼 기존에 손발을 맞춰온 인사들을 적극적으로 등용하는 모습이다. 특히 이 대통령이 경기 성남시장, 경기도지사 때부터 호흡을 맞춰온 성남·경기라인 인물들은 정부 요직에 내정됐다. 대표적인 인물이 총무비서관으로 내정된 김현지 전 보좌관이다. 이 대통령의 최측근 중 한 명으로 꼽히는 김 전 보좌관은 이 대통령이 성남시장이던 때 시민운동을 하면서 인연이 닿았다. 대학 졸업 직후인 1998년 당시 변호사이던 이 대통령이 설립을 주도한 성남시민모임에 합류했으며 이곳에서 집행위원장, 사무국장 등을 거쳤다. 이 대통령이 정치를 결심하게 된 계기가 됐던 성남시립병원 설립 운동도 함께했다. 성남시립병원추진위원회에서 사무국장을 역임한 것. 이후 이 대통령이 성남시장에 당선된 후에도 시민운동에 방점을 찍었다. 그는 2011년 성남 지역에서 활동하는 환경·도시 전문가 등이 주축이 된 민관 협력 기구 '성남의제21'에서 사무국장으로 활동했다. 그러다 이 대통령이 2018년 경기도지사에 당선된 후에야 도청 비서관직을 맡으며 본격적으로 이 대통령을 보좌하기 시작했다. 김 전 보좌관은 '그림자 보좌'로 유명하다. 본인이 전면에 나서지 않는 성향이다. 시민운동가로 활동할 때는 지역 언론 인터뷰에도 응하는 등 적극적인 모습을 보였으나 이 대통령이 국회에 입성한 이후에는 언론 노출을 지양해왔다. 또한 김 전 보좌관은 이 대통령에게 직언을 아끼지 않는 것으로 알려졌다. 당 관계자는 "김 전 보좌관은 리스크 관리를 중요시하는 사람이다. 문제가 될 만한 것들은 사전에 차단하려고 하고 조심성이 강하다"고 했다. 이 대통령의 최측근으로 꼽히던 정진상 전 당대표실 정무조정실장과 김용 전 민주연구원 부원장이 각각 대장동 사건과 불법 정치자금 수수 혐의 등으로 사법리스크에 휘말리면서 당직을 내려놓은 영향도 있다. 김 전 보좌관이 정 전 실장과 김 전 부원장의 자리를 대체했다는 이야기도 있었다. 김 전 보좌관이 맡게 될 대통령실 총무비서관은 대통령실 예산을 총괄하는 직책으로 공무원 직제상 1급에 해당한다. 특히 대통령실 2급 이하 행정관 등 실무진 인사에 관여할 수 있다. 이 대통령은 수석급 인선에는 강훈식 비서실장, 우상호 정무수석, 강유정 대변인 등 비교적 친명(친이재명) 색채가 옅은 통합형 인재를 등용하는 한편 실무라인에는 김 전 보좌관처럼 오랜 기간 손발을 맞춰온 '복심'들을 배치하고 있다. 대통령실 1부속실장에 내정된 김남준 전 당대표 정무부실장, 의전비서관의 권혁기 당대표 정무기획실장, 인사비서관의 김용채 전 보좌관 등이 대표적이다. 원외에서 이 후보를 후방지원한 더민주전국혁신회의 핵심인물들도 이재명 정부에서 주요 역할을 할 것으로 보인다. 윤용조 혁신회의 집행위원장은 대통령 국가안보실 비서관으로 배치될 가능성이 크다. 강위원 혁신회의 상임고문은 전남 경제부지사에 내정된 것으로 확인됐다. 내년 지방선거를 앞두고 새 정부와 더 긴밀히 호흡을 맞출 수 있는 점을 고려한 것으로 보인다. heyjin@newspim.com 2025-06-11 17:10
안다쇼핑
Top으로 이동