전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 디데이

[단독] 메리츠화재 '칼'을 써야 수술, 결석 보험금 거부

기사입력 : 2020년11월02일 06:24

최종수정 : 2020년11월02일 09:51

※ 본문 글자 크기 조정

  • 더 작게
  • 작게
  • 보통
  • 크게
  • 더 크게

※ 번역할 언어 선택

약관변경하면서 체외충격파쇄석술 보상은 제외

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 메리츠화재 케어프리보험에 가입한 박현태 씨는 체외충격파쇄석술과 관련 수술보험금 부지급 통보를 받았다. 해당 치료가 약관에서 정한 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유다. 문제는 이 체외충격파쇄석술로 지금까지 보험금을 받아왔다는 점이다. 

메리츠화재가 신상품 약관을 변경하면서 이전 가입자에게도 불리한 내용을 적용해 문제가 되고 있다.

2일 보험업계에 따르면 메리츠화재는 지난 8월 건강보험 일부 상품의 약관을 변경했다. 변경된 약관은 체외충격파쇄석술을 보상에서 제외한다고 명시했다.

체외충격파쇄석술은 신장이나 요관 등의 결석을 배뇨와 함께 몸 밖으로 빼내기 위해 신체에 강한 충격을 보내 결석을 부수는 수술법으로 이미 십 수 년 전부터 시행, 보험금이 지급됐다.

메리츠화재는 체외충격파쇄석술이 약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 보험 약관에서 수술은 '의사가 생체를 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위'다. 쉽게 말해 몸의 일부를 메스 등 수술도구로 자르거나 도려내는 등의 변형이 있어야 한다는 의미다.

메리츠화재는 신체 내부에 발생한 결석을 빼내기 위해 메스 등의 수술도구를 사용해 신체에 변형을 가하지 않았으며, 결석은 신체의 일부가 아니라고 수술의 정의를 해석한 셈이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 2020.10.30 0I087094891@newspim.com

하지만 감사원은 금융소비자 보호시책 추진실태 등을 통해 보험 약관의 수술의 정의를 외과적 수술로만 한정하는 것은 불합리하다고 판단했다. 이에 금융감독원에 수술 보험금 지급 대상을 의료법상 인정받은 신의료기술까지 확대하도록 통보했다. 금감원은 2013년 보험 약관의 '수술의 정의'에 신의료기술을 포함한다고 명시토록 했다.

문제는 체외충격파쇄석술이 약관에서 정한 수술에 부합되지 않는 비침식적(무혈, 無血)수술이며, 동시에 신의료기술에 해당하지도 않는다는 점이다. 신의료기술평가는 지난 2006년 의료법 개정, 2007년에 발족됐다. 반면 체외충격파쇄석술은 2000년 이전부터 시행돼 온 수술기법이다. 이에 신의료기술평가위원회가 논의조차 하지 않았다.

신의료기술평가사업부 연구원은 "결석진단을 치료하기 위한 체외충격파쇄석술은 신의료기술평가 제도가 시행된 2007년 이전인 2000년도에 이미 건강보험 요양급여 목록에 등재됐다"며 "이미 안전성·효과성이 입증된 수술이라 신의료기술로 구분할 필요가 없다"고 일갈했다.

메리츠화재도 그간 체외충격파쇄석술로 청구된 수술보험금을 지급해왔다. 이는 전통적인 외과수술보다 안전성·유효성이 입증된 수술법이라는 것을 인정해 왔다는 의미다.

다만 결석을 완전히 빼내기 위해 많게는 10회 이상 수술을 진행해야 하며, 횟수 제한이 없던 과거 약관은 그 때마다 수술보험금을 지급해야 한다. 보험사 입장에서는 1번의 수술로 결석을 제거할 수 있는 외과적 수술보다 지급보험금이 많다. 즉 보험금 지급을 줄이기 위해 체외충격파쇄석술을 돌연 수술의 정의에 부합하지 않는 수술이라고 주장하는 셈이다.

금융감독원 한 관계자는 "수술의 범위를 좁게 해석, 지급하던 보험금을 부지급 통보하면 약관법 위반일 수 있다"며 "최근 개정 약관에 반영한 내용을 과거 약관에 적용한다면 이는 명백한 약관법 위반"이라고 말했다.

메리츠화재 관계자는 "체외충격파쇄석술은 약관상 수술의 정의에 해당하지 않아 수술보험금을 지급할 수 없다"며 "다만 1~5종 수술 분류표로 구분된 상품에 가입되었다면 분류표87항에 따라 체외충격파쇄석술도 수술보험금을 지급한다"고 설명했다. 즉 약관에 맞지 않던 수술보험금이 지금까지 잘못 지급됐던 것이며, 이를 확인했으니 더 이상 지급할 수 없다는 의미다.

반면 한 손해사정사는 "사례자인 박 씨는 수술을 1~5종으로 구분하기 전 약관 가입자"라며 "이 약관에 따라 면책(지급 불가)이라고 명시돼 있지 않으면 지급하는 게 맞다"고 설명했다.

0I087094891@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
김주애, 아빠 따라 첫 외교무대 데뷔 [서울=뉴스핌] 이영종 통일전문기자 = 김정은 북한 국무위원장의 딸 주애(12)가 중국 방문길에 동행한 것으로 확인됐다. 북한 관영 조선중앙통신은 2일 밤 김정은의 베이징역 도착 소식을 전하면서 3장의 사진을 공개했다. [서울=뉴스핌] 이영종 통일전문기자 = 김정은 북한 국무위원장이 2일 오후 전용열차 편으로 베이징역에 도착해 중국 측 인사들의 환영을 받고 있다. 김정은 뒤편으로 딸 주애(붉은 원)와 최선희 외무상이 보인다. 김주애가 해외 방문에 나선 건 이번이 처음이다. [사진=조선중앙통신] 2025.09.02 yjlee@newspim.com 여기에는 환영나온 왕이 외교부장 등 중국 측 인사와 만나는 김정은 바로 뒤에 서있는 딸 주애가 드러난다. 김주애가 해외 방문에 나선 건 지난 2022년 11월 공개석상에 등장한 이후 처음이다. 김주애는 검은색 바지 정장 차림으로 김정은을 따라 전용열차에서 내렸고, 그 뒤는 최선희 외무상이 따랐다. 그러나 붉은 카페트를 걸어가는 의전행사에는 빠져 공식 수행원에 명단을 올리지는 않을 것으로 보인다. 김주애가 중국 전승절(3일) 행사참석을 위해 방중한 김정을을 수행함으로써 그의 후계자 지명 관측에는 더 힘이 실릴 것으로 보인다.  또 시진핑 국가주석 등 중국 지도부와 김정은이 만나는 자리에 주애가 동행할 가능성이 높다는 점에서 '알현 행사' 성격을 띠게 될 것이란 관측도 나온다. yjlee@newspim.com 2025-09-02 22:00
기사 번역
결과물 출력을 준비하고 있어요.
기사제목
기사가 번역된 내용입니다.
종목 추적기

S&P 500 기업 중 기사 내용이 영향을 줄 종목 추적

결과물 출력을 준비하고 있어요.

긍정 영향 종목

  • Lockheed Martin Corp. Industrials
    우크라이나 안보 지원 강화 기대감으로 방산 수요 증가 직접적. 미·러 긴장 완화 불확실성 속에서도 방위산업 매출 안정성 강화 예상됨.

부정 영향 종목

  • Caterpillar Inc. Industrials
    우크라이나 전쟁 장기화 시 건설 및 중장비 수요 불확실성 직접적. 글로벌 인프라 투자 지연으로 매출 성장 둔화 가능성 있음.
이 내용에 포함된 데이터와 의견은 뉴스핌 AI가 분석한 결과입니다. 정보 제공 목적으로만 작성되었으며, 특정 종목 매매를 권유하지 않습니다. 투자 판단 및 결과에 대한 책임은 투자자 본인에게 있습니다. 주식 투자는 원금 손실 가능성이 있으므로, 투자 전 충분한 조사와 전문가 상담을 권장합니다.
안다쇼핑
Top으로 이동