복지부, 내달부터 요양 급여비용 자율점검…자발적 통보시 행정처분 면제

기사입력 : 2025년02월26일 12:00

최종수정 : 2025년02월26일 12:00

동맥경화용제 청구 불일치 등 7개 항목
부당 청구 사전 예방…재정 누수 방지

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 요양기관이 자발적으로 부당·착오 청구 내용을 정부에 통보할 경우 부당이득금은 환수하되 현지 조사와 행정처분이 면제된다.

보건복지부와 건강보험심사평가원(심평원)은 오는 3월부터 '동맥경화용제 구입·청구 불일치' 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양 급여비용 자율점검을 실시한다고 26일 밝혔다.

자율점검 제도는 심평원이 요양기관의 요양 급여비용 부당 청구 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하는 내용이다. 부당 청구를 사전에 예방하고 건강보험 재정 누수를 방지하기 위해 마련됐다.

[자료=보건복지부] 2025.02.26 sdk1991@newspim.com

정부는 자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해 부당이득금은 환수하되 현지 조사와 행정처분을 면제한다. 올해 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성을 높이기 위해 의약계가 참여한 자율점검 운영협의체 논의를 통해 선정된 7개 항목이다.

대상 항목으로 선정된 ▲동맥경화용제 구입·청구 불일치 ▲생체검사용 포셉(FORCEP) 사용 후 절제술용 포셉으로 청구 ▲동일악에 실시한 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구는 상반기 중 시행된다. ▲항생제 주사제 구입·청구 불일치 ▲하기도 증기흡입치료 적응증 불일치 ▲척수신경말초지차단술 착오청구 ▲혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구는 하반기부터 실시된다.

정부는 오는 3월부터 약국의 동맥경화용제 구입·청구 불일치 약 300개소 항목과 생체검사용 포셉 사용 후 절제술용 포셉으로 청구 약 180개소 항목에 대해 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상 기관으로 통보할 계획이다.

자율점검 통보 대상이 아니더라도 심평원 요양기관 업무포털 사이트로 착오 등에 따른 부당 청구 자진 신고가 가능하다. 이 경우도 현지 조사와 행정처분을 면제한다.

이중규 복지부 건강보험정책국장은 "이번 자율점검을 통해 요양기관 스스로 부당 청구한 내역에 대해 자율 시정하고 청구 기준을 정확하게 숙지함으로써 건전한 청구 문화 풍토를 조성할 것"이라며 "착오 청구를 예방할 수 있도록 적극적인 협조를 기대한다"고 당부했다.

sdk1991@newspim.com

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