전체기사 최신뉴스 GAM
KYD 디데이
증권·금융 보험

속보

더보기

실손보험 보장한도 5천만원→1천만원으로 축소

기사입력 : 2025년01월09일 14:46

최종수정 : 2025년01월09일 15:00

의개특위 실손보험 개혁방안 정책토론회 개최
중증·비중증, 보상한도·자기부담 등 차등화
1~2세대 재매입 추진...필요시 법 개정 검토

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 정부의 실손의료보험 개혁안이 공개됐다. 핵심은 '비중증'과 '중증' 질병·상해를 구분해 차등 보상하는 것이다. 앞으로 출시되는 5세대 실손보험은 비급여 자기부담률을 현행 30%에서 50%까지 확대하고 보장한도는 5000만원에서 1000만원까지 축소한다.

또한 1세대와 2세대 상품은 보험사의 재매입을 하는 방안을 추진하고 필요시 법 개정도 검토할 예정이다.

정부 의료개혁특별위원회(의개특위)는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리‧실손보험 개혁 방안 정책토론회'를 열고 이같은 내용을 밝혔다. 의개특위는 이날 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다.

◆ 5세대 보험안...비급여, 중증과 비중증 구분

개혁안에 따르면 5세대 실손보험에서 중증 질병·상해와 비중증 질병·상해를 구분해 급여 항목은 자기부담률을 차등화하고, 비급여는 보장 수준 및 출시시기를 달리한다.

급여 항목은 일반질환자의 실손보험 자기부담률을 건강보험본인부담률과 동일하게 적용한다. 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다. 중증질환자는 최저 자기부담률을 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 비급여의 경우 중증과 비중증으로 구분한다 [사진=보건복지부] 2025.01.09 yunyun@newspim.com

비급여 항목은 '특약1'에 중증 질병·상해, '특약2'에 비중증 질병·상해로 구분해 보상한도와 자기부담 등을 차등화 한다. 중증 비급여는 현행 한도와 자기부담 등을 유지하되 비중증 비급여는 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원, 자기부담률을 30%에서 50%로 늘리는 등 변경한다는 것이다. 또한 도수치료, 주사제 등 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여 항목에 대한 금융감독원의 분쟁 조정기준을 신설한다.

보건복지부 관계자는 "정책의 핵심은 과잉진료를 줄이자는 것"이라며 "실손보험이 필수의료를 강화하는 의료체계와 조화를 이루고 가입자 간 공정성을 제고할 수 있도록 근본적인 개혁을 추진하게 됐다"고 설명했다.

이어 "가입자중 다수는 보험료만 납부하고 소수만 보험금을 지급받으면서 보험료의 공정성 논란이 있다"고 지적했다. 실제 손해보험 가입자 중 소수(상위 9%)가 전체 지급 보험금의 약 80%를 차지하고 있다고 복지부는 설명했다.

한편 그동안 보장하지 않았던 임신과 출산 급여비를 실손보험에서 신규 보장한다는 내용이 신설됐다. 임신과 출산은 국가적 과제로 두터운 지원이 필요하고, 유착방지제 등 건보 본인부담률이 높은 치료의 경우 보험이 필요하다는 의견이 반영된 것으로 보인다.

1~2세대 가입자 전체 44%...예외시 정책 효과 저하

하지만 개혁안이 도입돼도 적용대상이 절반에 불과하다. 초기가입자들은 약관변경(재가입) 조건없이 기존 약관이 100세대까지 적용되기 때문이다. 초기 실손 가입자는 1세대 654만건, 2세대 928만건 등 총 1582만건으로 전체 가입자의 44%를 차지한다. 1·2세대는 비급여 항목의 자기부담률이 0~20%로 낮고 거의 모든 비급여 항목을 보장해 의료비 부담 증가의 주요 원인으로 꼽혀왔다.

복지부는 해당 가입자들이 개혁의 예외가 될 경우 실손보험의 근본적 개선이 불가하다고 판단했다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 비급여 관리 강화안 [사진=보건복지부] 2025.01.09 yunyun@newspim.com

이를 해결하기 위해 실손보험 계약 재매입을 추진한다. 소비자가 원할 경우 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하도록 했다. 소비자 보호를 위해 설명을 강화하고 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 및 현행 실손으로의 무심사 전환 등 보완장치도 검토할 예정이다.

다만 가입자와 보험사 간의 계약이기 때문에 강제성이 없는 만큼 기대하는 만큼의 이동 수요가 없을 가능성도 높다. 복지부는 필요시 법 개정도 검토하고 있다. 복지부는 "재매입 효과 검증 후 필요시 법 개정을 통해 가입자의 이익침해를 최소화하면서 초기 실손에도 약관변경(재가입) 조항을 적용토록 검토하겠다"고 말했다.

복지부는 실손보험 개혁을 통해 ▲필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화 지원 ▲의료수요조절 정책 지원 ▲국민의 보험료 공정성 강화 및 부담 감소 등의 효과를 기대했다. 5세대 실손은 30~50% 내외의 보험료 인하 효과가 있을 것이라고 기대했다. 

yunyun@newspim.com

[뉴스핌 베스트 기사]

사진
SPC "8시간 넘는 야간근무 없앤다" [서울=뉴스핌] 최원진 기자= SPC그룹이 27일 대표이사 협의체인 'SPC 커미티'를 열고 장시간 야간 근로를 폐지하고, 앞으로 생산직의 야근 시간을 8시간 이내로 제한하기로 했다고 밝혔다. SPC그룹은 야간 생산이 불가피한 일부 필수 품목을 제외하고, 가능하면 야간 가동 자체를 줄여나가겠다는 방침이다. 그룹 관계자는 "8시간 초과 야근 폐지를 위해 △인력 확충 △생산 품목 및 생산량 조정 △라인 재편 등 전반적 생산 구조를 완전히 바꿀 계획이다. 각 (계열)사별 실행 방안을 마련해 10월1일부터 전면 시행한다"고 설명했다. 이재명 대통령이 지난 25일 경기 시흥시 SPC 삼립 시흥 공장에서 열린 산업재해 근절 현장 노사간담회에서 발언을 하는 모습. [사진=대통령실]  주간 근무 시간 역시 단계적으로 단축해 장시간 노동에 따른 피로 누적과 사고 위험을 사전에 차단한다는 계획이다. 또한 이번 근무체계 전환이 현장에서 안정적으로 정착될 수 있도록 노조와 협의를 병행하고, 내부 교육 및 매뉴얼 정비 작업도 함께 추진할 예정이다. SPC는 "생산 현장의 장시간 야간 근로에 대한 지적과 우려를 무겁게 받아들여 근무 형태를 비롯한 생산 시스템 전반에 대한 개혁을 추진하기로 했다"며 "앞으로 근로자 안전이 최우선시되는 일터를 만들 수 있도록 적극 개선하고 투자하겠다"고 밝혔다. 이번 결정은 지난 25일 이재명 대통령이 SPC삼립 시화공장을 직접 찾아 현장 간담회를 주재하며 야간 노동과 과도한 업무 강도를 지적한 데 따른 것이다.  이 대통령은 지난 5월 SPC 시화공장에서 발생한 여성 노동자 사망 사고와 관련해 "수십 년이 흘렀지만 여전히 현장에서 노동자가 죽고 있다"며 "같은 방식의 사고가 반복되는 건 심각한 문제"라고 강하게 비판했다. 이어 "돈과 비용 때문에 안전과 생명을 희생하는 구조라면 반드시 바뀌어야 한다"며 "이번을 계기로 산재 사망률을 줄이기 위한 현실적이고 구체적인 대책이 마련되길 바란다"고 강조했다. 이날 간담회에는 김영훈 고용노동부 장관, 김용범 정책실장, 문진영 사회수석 등 청와대 주요 인사들이 배석했으며, SPC 측에선 허영인 회장과 김범수 SPC삼립 대표, 김지형 컴플라이언스위원장, 김희성 안전보건총괄책임자, 김인혁 노조위원장 등이 참석했다. CJ푸드빌, 크라운제과 등 타 식품업체의 현장 책임자들도 함께 자리를 했다. wonjc6@newspim.com 2025-07-27 13:22
사진
특검, '공천개입 의혹' 윤상현 의원 소환 [서울=뉴스핌] 최원진 기자= 윤석열 전 대통령 부부의 공천 개입 의혹을 수사 중인 민중기 특별검사팀이 27일 국민의힘 윤상현 의원을 소환했다. 윤 의원은 이날 오전 9시 25분께 서울 종로구 KT광화문웨스트빌딩에 위치한 특검 사무실에 출석했다. 현장에 모인 취재진이 공천 개입 의혹에 대한 입장을 묻자 윤 의원은 "진실되고 성실하게 조사에 임하겠다"고 답했다. 윤 전 대통령으로부터 김영선 전 의원의 공천과 관련한 연락을 받은 적이 있는지에 대한 질문에는 "그 부분은 조사에서 말씀드리겠다"며 말을 아꼈다. 윤 의원은 2022년 6월 치러진 경남 창원 의창구 국회의원 보궐선거 당시 국민의힘 공천관리위원장을 맡았으며, 특검은 김건희 여사가 당시 전략공천에 영향을 미치는 과정에 윤 의원이 개입했는지 여부를 집중 수사 중이다. 김 여사는 제20대 대통령 선거 직후 '정치 브로커'로 알려진 명태균 씨로부터 여론조사를 무상으로 제공받은 대가로, 같은 해 6월 보궐선거에서 김영선 전 의원이 창원 의창에 전략공천되도록 개입한 혐의를 받고 있다. 앞서 공개된 통화 녹취록에 따르면, 윤석열 전 대통령은 2022년 5월 9일 국민의힘 보궐선거 공천 발표를 하루 앞두고 명태균 씨에게 "내가 김영선이 경선 때부터 열심히 뛰었으니까 김영선이를 좀 해줘라 그랬는데, 말이 많네. 당에서"라며 "상현이(윤 의원)한테 내가 한 번 더 이야기할게. 걔가 공관위원장이니까"라고 말했다. 특검팀은 이달 8일 업무방해 등 혐의로 윤 의원의 국회 의원회관 사무실과 자택 등을 압수수색하고 휴대전화 등을 확보했다.  [서울=뉴스핌] 정일구 기자 = 공천 개입 의혹을 받는 윤상현 국민의힘 의원이 27일 오전 소환 조사를 받기 위해 서울 종로구 KT광화문빌딩 웨스트에 마련된 김건희 특검 사무실로 출석하고 있다. 2025.07.27 mironj19@newspim.com wonjc6@newspim.com 2025-07-27 10:01
안다쇼핑
Top으로 이동