[건강보험 개혁] '과잉·필수의료 기피' 유발하는 수가제 개편…병원 안가면 연 12만원 돌려준다

기사입력 : 2024년02월04일 14:00

최종수정 : 2024년02월04일 14:00

복지부, 제2차 국민건강보험 종합계획 발표
의료행위 보상, 양적 기반→성과 기반 전환
비급여‧실손보험 개편…필수의료 10억 투입
건강바우처‧건강생활실천 지원…의료쇼핑 방지
건보재정 수입 정체…유튜버‧외국인 건보료 부과

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 정부가 의료 행위 횟수가 많을수록 의료기관이 받는 보상이 커지는 '행위별 수가제'를 개선한다. 과잉진료와 필수의료 기피현상을 막기 위해 의료진 대기시간, 위험도 등을 포함한 '보안형 공공정책 수가'와 '대안적 지불제도'를 확대한다.

수가제도 개선 등으로 2028년까지 필수의료에 투입될 재원은 약 10조 이상이다. 복지부는 오‧남용으로 건강보험 재정을 악화하는 비급여와 실손 보험(실비) 관리를 강화해 아낀 건강보험 재정을 필수의료 재원에 투입한다. 건강보험 재정에 투입하는 정부 지원금도 늘린다.

환자가 여러병원에 다니는 의료쇼핑도 막는다. 병원 이용이 적을 경우 전년 납부한 보험료 10%를 지원하는 건강바우처 도입을 검토한다. 또 유튜버 등을 대상으로 건보료를 부과해 건보료 무임승차도 막는다.

보건복지부는 4일 '제2차 국민건강보험 종합계획'을 발표하고 이같은 내용을 담았다.

◆ 환자 오래볼수록 의료 보상↑...필수의료 재원 10조, 비급여‧실비 줄여 마련

복지부는 향후 5년간 필수의료 붕괴와 과잉 진료를 막기 위해 의료기관 대상 보상 수가(의료행위 대가) 지불제도를 개선한다. 소아청소년과 등 필수의료 공급을 유지하고 과잉진료를 막기 위해서다.

기존 수가 제도는 '행위별 수가제'다. 행위별수가제는 환자를 많이 보고 진료와 처치를 많이 할수록 보상이 커진다. 의료 질보다 환자를 보는 횟수가 중요해 저출산으로 수요가 적은 소아, 분만과를 기피하는 현상과 진료 시간은 짧아지고 과잉진료가 늘었다.

2차 건강보험 종합계획 [자료=보건복지부] 2024.02.04 sdk1991@newspim.com

복지부는 행위별 수가제에 포함되지 않았던 의료진 대기시간, 위험도 등도 평가해 보상하는 '보안형 공공정책 수가'를 시도한다. 1세 미만 소아가 입원하면 수가 가산율을 30%에서 50%로 높이는 방식이다. 의료진이 위험도가 낮고 수요가 많은 미용, 성형외과로 쏠리는 현상을 막고 필수의료과로 유인하기 위서다.

의료기관이 필수의료과를 유지할 때 발생하는 손해 비용을 정부가 직접 지원하는 '대안적 지불제도'도 확대한다. 의료기관이 규모에 맞춰 인력을 뽑았지만 소아 환자가 줄어 의료진 인력을 감축하지 않도록 부족한 병원 수입을 지원하는 방식이다. 대신 환자에 대한 성과나 의료의 질을 평가한다.

정성훈 복지부 보험급여과장은 "행위별 수가제를 탈피해 환자를 오래볼수록 비용을 잘 받는 지불제도를 시행하면 환자를 많이 보는 데 집중하는 것이 아니라 환자를 돌보는 데 중점을 둘 것"이라며 "의료 성과나 질에 대한 평가에 대한 방식은 구체적으로 정해야 한다"고 설명했다.

[자료=보건복지부] 2024.02.04 sdk1991@newspim.com

수가 제도 개선 등으로 2028년까지 필수의료에 투입될 재원은 약 10조 이상이다. 건강보험 누적준비금을 이용한다. 그러나 국회예산정책처에 따르면 건강보험 누적준비금은 올해 23조 8000억원이지만 2028년엔 5조 5000억원으로 줄어든다.

복지부는 건강보험 누적준비금의 적자를 막기위해 건강보험에 대한 정부지원금 비율을 늘릴 예정이다. 2022년 기준 정부지원비율은 13.7%다. 2025년부터 보험료 수입 대비 14.4%까지 늘리는 것을 목표로 한다.

복지부가 고령화 상황 등을 종합해 추계한 결과, 2028년까지 준비금은 총 28조 4209억원이다. 필수의료 투입 재정 예산 10조억원과 건강보험관리공단이 따로 추진하는 사업 예산을 더해도 10조 5836억원이라 안정적으로 재원을 마련할 수 있다고 밝혔다.

[자료=보건복지부] 2024.02.04 sdk1991@newspim.com

아울러 도수치료 등 비급여 진료를 감축한 재정을 필수의료에 투입하겠다는 전략도 내세웠다. 올해부터 급여와 비급여가 혼합진료되는 방식은 금지된다. 급여는 진찰, 물리치료 등 건강보험이 지원되는 항목이다. 반면 비급여 항목은 도수치료, 체외충격파 치료 등으로 의료기관이 금액을 정하는 항목이다.

일부 의료기관은 치료가 필요하지 않은 환자를 대상으로 건강보험이 적용되는 물리치료와 비급여인 도수치료를 함께 처방해 수입을 얻었다. 복지부는 혼합진료를 금지해 의료기관의 무분별한 도수치료, 체외충격파 처방을 막아 재정을 아낄 예정이다.

실손 보험(실비)도 개선한다. 실손보험은 비급여 항목에 대한 환자 본인부담금을 줄여주는 보험이다. 실손보험 가입자가 늘면서 비급여 진료비는 2010년 8조 1000억원에서 17조 3000억원으로 늘었다. 복지부는 무분별한 비급여와 실손 보험 문화를 개선해 절감된 재정을 필수의료 강화에 투입하겠다고 밝혔다.

◆ 병원 안가면 연 최대 12만원 돌려준다…유튜버‧외국인에 건보료 부과

복지부는 건강바우처와 건강생활실천금을 통해 자기주도적 질병 관리를 독려할 계획이다. 합리적인 의료 이용을 유도해 의료 쇼핑 현상과 건강보험 재정 지출을 낮추겠다는 취지다.

건강바우처는 병원 이용률이 낮으면 전년 납부한 보혐료 10%를 지원하는 제도다. 연간 의료이용이 분기별 1회 미만인 건강보험 가입자 대상으로 지급된다. 의료기관 또는 약국에서 사용할 수 있는 바우처 형태로 지원된다.

복지부는 우선 의료 이용량이 적은 20~34세 청년을 대상으로 먼저 적용한다. 시범 사업 결과에 따라 전체 연령의 가입자를 대상으로 확대 검토한다.

이중규 복지부 건강보험정책국장은 "(바우처 혜택을 받을 수 있는) 가능성이 높은 사람을 대상으로 먼저 적용하려고 한다"며 "구체적인 바우처 방법은 추가로 검토해야 한다"고 설명했다.

건강생활실천지원금 현장 사진 2020.09.07 lbs0964@newspim.com

건강생활실천지원금 대상자도 확대한다. 건강생활실천지원금은 환자가 걷기 등 스스로 건강생활을 실천하거나 의원에서 제공하는 질환 관리 서비스에 지속해 참여할 경우 연간 최대 8만원을 포인트로 제공하는 제도다.

기존 대상자는 고혈압과 당뇨병을 앓고 있는 만성질환자 등이다. 건강한 사람이 건강을 유지하는 경우도 건강생활실천지원금을 받도록 개편할 예정이다.

건강보험 지속성을 위해 유튜버, 외국인 등을 대상으로 건보료 무임승차도 방지한다. 유튜버 등은 그동안 근로 형태가 정해지지 않고 소득이 집계되지 않아 건보료 납부를 피할 수 있었다. 복지부는 국세청과 협의해 소득 중심 부과 체계 개편을 추진해 이들을 대상으로 수입을 파악하고 건보료를 부과한다.

소득 중심 부과 체계 개편은 실제소득에 대한 건보료 부과하는 방식이다. 편법을 이용한 건보료 감면, 건강보험 무임승차를 막을 수 있다. 이를 통해 건강보험제도에 대한 국민신뢰를 제고하고 재정안정성도 높인다.

이 국장은 "소득 파악과 건보료 부과 방식은 추가적으로 고려할 예정"이라며 "유튜버뿐 아니라 일시 소득을 얻는 다른 직업군 사례도 검토해 발표할 예정"이라고 설명했다.

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