[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 실손보험 청구 전산화 서비스인 '실손24'가 시행 2년을 맞았지만 의료기관 연계율은 여전히 절반에도 못 미치고 있다. 국회입법조사처도 실손24의 낮은 연계율과 이용 실적을 올해 국정감사 주요 점검 과제로 제시하면서 제도의 실효성이 국감 쟁점으로 떠올랐다.

이에 금융당국도 대응 수위를 높이고 있다. 그동안 각종 인센티브와 기술 지원을 통해 의료기관의 자발적인 참여를 유도해왔지만 연계 속도가 기대에 못 미치자 이번에는 플랫폼을 통한 소비자 이용을 늘리는 동시에 미연계 의료기관과 전자의무기록(EMR) 업체에 과태료를 부과하는 방안까지 검토하고 나섰다.

30일 금융위원회에 따르면 지난 28일 기준 실손24에 연계된 의료기관은 5만340곳으로 전체 10만5643곳의 47.7%다. 올해 4월1일 28.4%였던 연계율은 6개월 사이 19.3%포인트 높아졌지만 여전히 절반에 못 미친다. 금융위는 연말까지 연계율을 80~90% 수준으로 끌어올리겠다는 목표를 제시했다.

실손24는 소비자가 앱 등을 통해 요청하면 병원이 영수증과 세부산정내역서, 처방전 등을 보험사로 직접 전송하는 서비스다. 2024년 10월 병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 시작돼 지난해 10월 의원과 약국까지 확대됐다. 현재 가입자는 약 521만명, 누적 청구 건수는 461만건이다.

연계율 부진은 국정감사를 앞두고도 주요 점검 대상으로 지목됐다. 입법조사처는 '2026 국정감사 이슈 분석'에서 실손24 연계 부진의 원인으로 EMR 업체와의 연계 지연, 의료기관의 참여 유인 부족, 소규모 의원·약국의 기술·행정적 부담 등을 꼽았다. 일부 대형 EMR 업체가 참여 과정에서 경제적 이익 제공을 요구하거나 연계를 늦추면서 해당 프로그램을 사용하는 병·의원까지 실손24에 들어오기 어려운 구조가 만들어졌다는 것이다.

입법조사처는 실손24 연계율 저조가 의료기관만의 문제는 아니라고 봤다. 참여 의료기관이 적으면 소비자가 실손24를 이용할 수 있는 곳이 제한되고, 소비자 이용이 늘지 않으면 의료기관과 EMR 업체의 시스템 연계 유인도 떨어지는 구조라는 것이다. 결국 의료기관 참여와 소비자 이용이 함께 늘어야 실손24가 본격적으로 확산될 수 있다는 지적이다.

금융당국은 그동안 의료기관의 참여 부담을 낮추는 데 초점을 맞춰 대책을 내놨다. 보험개발원이 시스템 연계 과정의 기술적 문제를 지원하고, 의료기관이 EMR 업체를 거치지 않고 직접 참여를 신청할 수 있도록 절차를 간소화하는 한편 금융·보험 인센티브도 제공했다.

실손24에 참여하는 병원과 약국에는 신용보증기금 보증부 대출의 보증료를 5년간 0.2%포인트 감면하고, 일반보험 보험료를 3~5% 할인하는 혜택도 마련했다. 소비자가 실손24 참여 의료기관을 쉽게 찾을 수 있도록 지도 서비스에 연계 기관을 표시하는 등 이용 편의 개선도 병행했다.

그러나 이 같은 대책만으로 병·의원의 참여를 충분히 끌어낼 수 있을지 의문이라는 의견이 지배적이었다. 입법조사처도 이번 국정감사를 통해 인센티브가 의료기관의 시스템 연계 비용과 행정 부담을 상쇄할 만큼 실질적인 유인이 되는지, 특히 소규모 의원과 약국의 기술적·행정적 부담을 실제로 줄일 수 있는지 추가 검토가 필요하다고 지적했다.

이런 상황에서 금융위가 이날 내놓은 대책은 기존의 자발적 참여 유도보다 한발 더 나갔다. 우선 소비자가 실손24를 더 쉽게 이용하도록 진입장벽을 낮춘다. 다음 달 7일부터 네이버 지도와 네이버페이, 토스 앱에서 별도의 실손24 사이트로 이동하지 않고 실손보험금 청구를 끝낼 수 있게 한다. 마이데이터 이용에 동의하면 병원·약국과 진료일, 보험사, 계좌번호 등을 따로 입력하지 않아도 된다.

네이버 지도에는 실손24 참여 병원을 별도 배너로 표시하고, 실손24 이용이 가능한 병원만 골라볼 수 있는 검색 필터도 추가한다. 소비자의 이용을 먼저 늘려 의료기관 입장에서도 실손24에 참여할 유인을 키우겠다는 취지다.

동시에 의료기관과 EMR 업체에 대해서는 참여 의무를 보다 분명히 하기로 했다. 금융위는 자발적인 협조만으로 연계율 제고가 어렵다고 판단될 경우 정당한 사유 없이 실손24에 연계하지 않는 의료기관이나 EMR 업체에 과태료를 부과할 수 있도록 보험업법 개정을 추진하는 방안을 검토한다. 인센티브와 설득을 중심으로 해온 정책에 제재 수단까지 추가하는 방안을 들여다보는 셈이다.

다만 연말까지 목표를 달성하려면 연계 속도를 대폭 끌어올려야 한다. 현재 5만340곳인 연계 의료기관을 전체의 80~90% 수준으로 높이려면 연말까지 약 3만4000~4만5000곳을 추가로 연결해야 한다. 금융위는 미연계 의료기관을 직접 방문해 참여를 설득하고, EMR 업체와 연계 절차를 간소화하는 한편 참여 의료기관을 실손24 앱에서 소개하는 등의 인센티브도 병행하기로 했다.

권대영 금융위 부위원장은 "의료기관 연계율이 47% 수준에 그쳐 국민들이 직접적인 효용을 느끼기에는 아직 부족하다"며 "의료기관과 EMR 업체의 자발적인 협조만으로 연계율 제고가 어렵다고 판단되는 경우 보험업법 개정 등을 추진할 방침"이라고 밝혔다.  

보험업계 관계자는 "실손24는 소비자가 아무리 이용하려고 해도 해당 병원이나 약국이 시스템에 연계돼 있지 않으면 쓸 수 없는 구조"라며 "플랫폼 접근성을 높이는 것도 중요하지만 결국 의료기관과 EMR 업체의 참여가 얼마나 빠르게 늘어나느냐가 제도 안착의 핵심"이라고 말했다.    

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