[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 거짓 청구로 적발된 건강보험 재정 누수액이 연평균 약 96억원으로 집계됐다. 정부는 건강보험 재정 누수를 막기 위해 올 하반기부터 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구 행위에 대한 집중적인 기획 조사에 착수한다.

보건복지부는 올 하반기에 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획 조사를 실시할 계획이라고 4일 밝혔다.

거짓 청구는 실제로 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위다. 예를 들어 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 행위, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등이 해당한다.

거짓 청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원이다. 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형 중 하나다. 지난 2년간(2024～2025) 코로나19 등으로 인해 중단됐으나 복지부는 올해부터 거짓 청구에 대한 기획조사를 시작으로 현지조사 등을 실시할 계획이다.

이번 조사는 이달부터 준비기간을 거쳐 이르면 오는 8월부터 본격 실시할 예정이다. 복지부는 기획 조사의 공정성 등을 높이기 위해 이달 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 '현지조사 선정심의위원회' 심의를 통해 조사 항목과 시기에 대해 논의하고 이를 확정한 후 사전에 예고할 계획이다.

거짓 청구에 대한 조사 항목은 거짓 청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 중점적으로 분석함으로써 조사의 실효성을 높일 계획이다. 이 시스템은 부당 청구 사례별로 판단 기준을 개발하고 요양기관별로 위험 점수를 산정해 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 현지 조사 대상 기관으로 선정·예측하는 시스템이다.

기획 조사를 통해 확인된 거짓 청구에 대해서는 현행 법령에 근거해 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 징벌을 부과한다. 적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며 총 부당 금액의 5배까지 부과할 수 있다.

특히 거짓 청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치를 실시한다. 거짓 청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반사실을 공개한다. 기획조사를 통해 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 적발되는 경우 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있다.

권병기 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓 청구에 대한 기획 조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하고 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라고 강조했다.

sdk1991@newspim.com