[서울=뉴스핌] 김현구 기자 = 국민건강보험공단과 제약회사가 체결한 위험분담계약에 따른 환급금은 실손 의료보험에서 담보하는 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 이모 씨가 A사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 일부 승소로 판단한 원심 판결을 확정했다고 11일 밝혔다.

대법원 [사진=뉴스핌 DB]

이씨는 2016년 10월 A사와 배우자를 피보험자로 하는 보험계약을 체결했다. 이 보험계약은 질병으로 입원 치료시 가입 금액 한도(5000만원) 내에서 보상하고, 국민건강보험 또는 의료급여법 적용 시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액 중 급여 부분 90%와 비급여 부분 80%를 합한 금액을 지급하기로 돼 있다. 

항암 치료를 받은 이씨 배우자는 위험분담제에 따라 모 의약품을 투여받았다. 위험분담제는 신약의 효능·효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도이다.

이씨는 보험사가 환급금에 본인부담금을 포함한 3600만원을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했다. 반면 보험사는 이씨 배우자가 환급받았거나 환급받을 부분에 대해선 보험금을 지급할 의무가 없다고 반박했다.

1심은 "위험분담제에 의한 환급금 상당 금액까지 모두 포함한 금액이 이씨 배우자가 실제로 부담한 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 비용에 해당한다"며 원고 승소로 판단했다.

2심도 원고 일부 승소로 판단하면서도 위험분담제에 따른 환급금은 의료비 분담금이라고 볼 수 없다고 봤다. 재판부는 "위험분담제에 의한 환급은 요양급여를 제공한 의료기관이 하는 것이 아니므로 요양급여와는 무관하다"고 판시했다.

제약사의 환급은 의약품의 효능이 없는 등 모험으로 인한 손해를 보상하기 위해 지급하는 것으로, 사후 보상의 성격이 있다고 본 것이다.

대법원도 원심 판단이 옳다고 봤다.

재판부는 "손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이므로, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"고 지적했다.

또 재판부는 "피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 않게 됐다면, 환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 않는다는 사정은 명시·설명의무의 대상에도 해당하지 않는다"고 판시했다.

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