[서울=뉴스핌] 류태준 수습기자 = 보험금 지급 거부 수단으로 악용된다는 지적을 받은 의료자문제도를 손질하는 보험업법 개정안이 발의됐다.

의료자문 제도는 환자를 직접 진찰하지 않고 기존 진료 자료만을 참고해 의견을 내는 제도다.  보험사가 의료기관에 자문을 구해 진단명을 변경하는 등의 방식으로 보험금 지급을 거부하는 사례가 늘었다.

법 개정안은 자문을 통해 지급을 거부하는 경우 근거를 제시하고 직접 면담심사 하도록 규정했다.

국회 정무위원회 소속 이태규 의원(바른미래당)은 보험업법 일부개정안을 지난달 31일 대표발의했다고 1일 밝혔다.

개정안은 보험사 의료자문 시 피보험자의 알권리를 강화하도록 하는 내용을 담았다.

지난달 국정감사 등에서 보험사 의료자문 제도가 보험사의 보험금 지급거부 수단으로 악용되고 있다는 지적이 있었다. 보험사 의료자문은 지난해 9만2279건으로 2014년 5만 4076건에 비해 약 2배로 늘었다. 의료자문을 바탕으로 보험사가 보험금 지급을 거절하는 경우도 크게 늘었다.

보험업계 전체 의료자문 의뢰 건수 대비 보험금을 지급하지 않은 비율은 2014년 30%에서 2015년 42%, 2016년 48%, 지난해 49%로 지속적으로 증가하고 있다.

의료자문 제도는 환자를 직접 진찰하지 않고 기존 진료 자료만을 참고해 의견을 내기 때문에 보험회사에 유리하게 심사할 가능성이 있다는 지적이다. 실제 특정 보험사와 의료자문기관 간에 유착 가능성이 드러난 사례도 있다. 따라서 의료자문 과정에서 환자인 피보험자를 직접 진찰해야 할 필요가 있다는 취지다.

보험계약자는 치료와 의료비 지출이 이어지는 상황에서 보험회사의 보험금 지급 거부 등에 소송으로 맞서기 힘든 경우가 많았다.

이태규 의원이 발의한 보험업법 개정안은 보험사가 보험금을 감액하거나 지급 거절하는 경우 그 근거가 되는 약관의 내용을 제시하도록 했다. 보험회사가 의료자문을 통해 보험금을 감액하거나 지급하지 않는 경우에는 해당 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 의무를 부과했다.

전반적으로 보험계약자의 알 권리와 권익 향상에 기여할 수 있다는 것이 이 의원 측 설명이다.

이태규 의원은 “환자조차 직접 면담하지 않는데 어떻게 객관적인 자문이 가능할지 의문”이라며, “개정안을 통해 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담하고 심사하도록 의무를 부과해 보험금 지급거부 수단으로 악용하는 일을 막겠다”고 말했다.

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