[서울=뉴스핌] 이윤애 기자·박가연 인턴기자 = 중증 질환 보장을 강화하고 비필수 진료 보장 체계를 재편한 '5세대 실손의료보험'이 오는 6일 출시된다.

금융위원회는 5일 과잉 진료를 억제하고 보험료 부담을 낮추기 위한 '실손의료보험 개혁 추진방안'을 발표했다. 이번 개편은 보장 체계를 필수 치료 중심으로 재구성해 실손보험을 지속 가능한 의료 안전망으로 안착시키는 것이 목적이다.

이번 개편은 비필수 의료 과잉 이용으로 인한 보험료 상승과 가입자 부담 증가 문제를 해결하기 위해 추진됐다. 실제로 실손보험 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 있는 반면, 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 지급받는 등 불균형이 심화된 상태다.

이에 5세대 실손은 과잉 이용은 억제하면서 보편적·필수적 치료 위주로 보장이 이루어지도록 설계됐다. 보장 합리화로 절감된 재원은 보험료 인하로 환원된다.

세부 내용을 보면 급여 항목에서는 저출생 시대 대응을 위한 보장이 신설됐다. 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 가입하거나 태아 상태에서 가입할 경우 각각 임신·출산 급여 의료비와 18세까지의 발달장애 급여 치료비를 보장받을 수 있다.

급여 체계도 조정된다. 의학적 필요성이 높은 '입원'은 현행 자기부담률 20%를 유지하되, '통원'은 건강보험 본인부담률과 연동하도록 개편했다. 이에 따라 통원 시 ▲건강보험 본인부담률을 곱한 금액 ▲보장대상 의료비의 20% ▲최소 자기부담금(1~2만원) 중 가장 큰 금액을 계약자가 부담하게 된다.

비급여의 경우 '중증(특약1)'과 '비중증(특약2)'으로 구분해 보장 한도와 자기부담률을 차별화했다. ▲암 ▲뇌혈관 ▲심장질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환을 보장하는 '특약1'은 기존 보장 수준을 유지하며, 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한액(500만원)을 신설해 고액 치료비 안전망을 강화했다. 이를 통해 고액 치료비에 대한 가입자 부담을 실질적으로 낮췄다.

반면 도수치료, 비급여 주사제 등 과잉 이용 우려가 큰 '특약2'는 자기부담률을 50%로 상향하고 연간 보장 한도를 기존 5000만원에서 1000만원으로 축소했다. 특히 ▲근골격계 물리치료 ▲비급여 주사제 ▲미등재 신의료기술 등은 보장 대상에서 제외된다. 의료기술 재평가에서 'D등급'을 받은 치료 역시 보장되지 않는다.

보험료 역시 기존 세대 대비 대폭 인하됐다. 5세대 실손 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴한 가격에 판매된다. 특히 가입자가 기본계약(급여)과 특약1만 선택할 경우 4세대 보험료의 약 50% 수준으로 필수 보장을 받을 수 있다. 특약2에는 비급여 보험료 차등제와 무사고 할인 제도가 적용된다.

또한 2013년 3월 이전에 가입한 초기 가입자 가운데 재가입 조건이 없는 1세대와 2세대를 위한 지원책도 마련됐다. 금융당국은 요율 개발과 시스템 구축을 거쳐 오는 2026년 11월부터 '선택형 할인 특약'과 '계약전환 할인' 제도를 시행한다.

'선택형 할인 특약'은 기존 계약을 유지하면서 ▲근골격계 물리치료 ▲비급여 주사제 ▲비급여 MRI 등 불필요한 보장을 가입자가 직접 제외하고 보험료를 할인받는 제도다. 전체 옵션 선택 시 약 30~40%대의 할인 효과가 예상된다. 기존 계약을 5세대 상품으로 갈아타는 '계약전환 할인' 제도를 이용하면 5세대 보험료를 3년간 50% 할인해 준다.

5세대 실손보험은 5월 6일부터 16개 생·손보사 앱이나 설계사를 통해 가입할 수 있다. 기존 가입자는 별도 심사 없이 5세대로 전환이 가능하며 전환 후 6개월 이내에 청약 철회가 가능하다. 특히 전환 후 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 발생하더라도 철회할 수 있으며, 3개월 이후부터 6개월까지는 보험사고가 없는 경우에 한해 기존 상품으로 돌아올 수 있다.

eoyn2@newspim.com