[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 암이나 희귀질환처럼 큰 병에 걸려도 '본인일부부담금 산정특례(산정특례)' 제도만 있으면 병원비 걱정을 크게 덜 수 있다. 암 환자에게 100만원의 치료비가 나왔다면 환자가 부담하는 치료비는 5만원 수준이다.

20일 국민건강보험공단에 따르면, '산정특례' 제도는 중증질환으로 치료 시 환자가 부담하는 진료비를 건보공단이 지원해 낮춰주는 제도다. 

희귀질환으로 고생하는 가족을 둔 이들에게 가장 큰 걱정은 치료비다. 보통 병원 진료 시 본인 부담률이 20% 이상이지만 산정특례 대상자는 전체 진료비의 5~10% 수준의 진료비만 내면 된다.

대상자는 크게 희귀·중증난치질환자와 중증질환자다. 중증질환자는 암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자를 말한다. 복지부 장관이 고시하는 희귀·중증난치질환이나 중증질환 진단을 받으면 이 제도를 이용할 수 있다. 

본인부담률은 질환별에 따라 다르다. 암 환자 5%, 희귀질환 10%, 중증난치질환 10%다. 결핵과 잠복결핵감염은 면제다. 만일 암 환자에게 100만원의 치료비가 나올 경우 본인부담률은 5%로 실제로 내는 금액은 5만원이다. 나머지 95만원은 건보공단에서 부담한다.

질환별에 따라 적용 기간도 다르다. 희귀·중증난치질환자와 암환자는 등록일로부터 5년 동안 지원된다. 중증화상환자는 등록일로부터 1년 동안 지원받을 수 있다. 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 최대 한 달까지 지원된다. 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상은 산정특례 재등록도 가능하다. 잠복결핵은 연장 신청도 가능하다.

산정특례 제도 대상에 포함되는 환자는 진단받은 병원에서 해당 질환 산정특례 대상임을 확인받고 주치의의 진단서를 건보공단에 신청하면 된다. 승인되면 해당 환자는 지정된 기간 동안 특례 혜택을 받을 수 있다.

대부분은 병원에서 진단 후 자동 신청을 도와주기 때문에 환자는 서류만 확인하면 된다. 본인 서명이 필수로 요구되나 환자가 미성년 또는 중증 정신 질환자 등인 경우 산정특례 등록 신청인의 법정 대리인이 신청 가능하다.

만일 산정특례 질환 치료를 위해 입원 중 확진되면 퇴원일을 포함한 입원 기간 내 산정특례를 신청했다면 확진일을 포함한 입원 전체 기간에 대해 산정 특례 적용이 가능하다. 다만, 중증 치매 산정특례 중 특정 기호 V810은 연간 사용일수 제한이 있어 입원 기간 전체 적용이 불가해 적용 시작일로부터 산정특례 적용이 가능하다.

타상병 진료 시 산정특례 질환 진료를 부수적으로 실시한 경우는 '산정특례 진료분'에 한해 본인 부담률 경감 적용이 가능하다. 예를 들어 산정특례 대상 환자가 감기에 걸려 병원에 갔을 경우 산정특례와 관련된 치료비는 혜택을 받지만 감기 진료에 대한 병원비는 일반 건강보험 본인부담률 수준을 적용받는다.

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