[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 보험사 직원 A씨는 거북목 증상으로 정형외과를 찾았다. 1회 20만원인 도수치료(기구 없이 손으로 하는 물리치료) 20회권을 패키지로 결제하면 100만원을 할인해주겠다는 권유를 받았다. 향후 실손보험을 청구하면 자기부담금을 제외한 240만원을 돌려받을 수 있어 실제 도수치료에 대한 비용은 60만원에 불과하다고 설명했다. 굳이 도수치료가 필요 없었지만 의사의 설득에 A씨는 비용을 결제했다.

# B씨는 콧대를 높이기 위해 성형외과를 찾았다. 병원에서는 실손보험에 가입 여부를 물었다. 외모개선이 아닌 비중격만곡증(코뼈가 휘어진 증상) 개선 목적의 내비밸브재건술(비강을 넓히는 수술)을 진행하자고 권했다. 비용은 더 높지만 향후 보험에서 수술비와 치료비를 돌려받을 수 있어 실제 치료비 부담은 줄어든다는 설명했다.

의대정원 확대와 공공의대 설립에 반대하며 파업(집단휴진)에 나선 전공의 등 의료단체에 대해 보험업계는 공감하지 못하는 분위기다. 병원 수익을 높이기 위해 과잉진료와 진단서 허위 작성 등 문제가 심각하게 지적받던 의료계가 공익을 위한다며 공공의대를 반대하고 나선 것은 이율배반적이라는 이유에서다.

국민건강 등의 대의가 아닌 의사 공급을 확대를 막아 본인의 수익을 더 공고히 하려는 집단행동일 뿐이라는 시각이 지배적이다.

3일 보험업계에 따르면 올해 상반기 실손보험 위험손해율(고객에게 받은 위험보험료에 지급한 손해액의 차액)은 132.0%를 기록, 지난해 상반기 129.6% 대비 2.4%p 증가했다. 가입자로부터 100억원의 보험료를 거둬 132억원의 보험금을 지급했다는 의미다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)에 병원을 찾는 사람이 줄었지만, 오히려 보험사의 보험금 지급액은 늘었다는 의미다. 특히 올해 초 약 9% 보험료를 인상했다는 점을 감안하면, 손해율 상승은 이례적이라는 게 업계의 분석이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 실손의료보험 위험손해율 추이 2020.09.03 0I087094891@newspim.com

손해율 지속 확대의 배경 중 하나로 의사의 과잉진료 및 진단서 허위 작성 등이 꼽힌다. 특히 지난 2017년 8월 문재인 대통령은 '국민건강보험 보장성 강화 대책' 일명 문재인 케어를 시행했다.

문 케어는 국민건강보험(건보)에서 보장하는 질병을 늘려 국민의 의료비 부담을 줄이겠다는 정책이다. 보건복지부는 문 케어 시행 후 약 2년('17년8월~'19년5월) 동안 경감된 가계 의료비는 총 2조2000억원으로 집계된다고 밝혔다. 실손보험은 실제 발생한 의료비를 보상한다. 건보에서 부담하는 의료비가 증가하면 실손보험에 청구되는 보험금은 줄고, 이는 손해율 감소로 이어지는 구조다.

실손보험 위험손해율은 문 케어 시행 초기인 '17년 말 132.2%였다. 이듬해인 '18년 말에는 121.8%로 소폭(1.4%p) 하락했다. 손해율 감소는 문 케어 효과로 국민의 의료비가 줄었다는 것을 의미하며, 의료비 감소는 곧 실손보험의 보험금 지급액이 줄었다는 의미다.

하지만 국민의 의료비 감소는 1년 만에 다시 오르기 시작했다. '18년에 121.8%였던 손해율은 '19년부터 다시 오르기 시작했다. 의사가 소득보전의 목적으로 건보에서 보장하지 않는 비급여 치료 항목을 부풀렸기 때문이라는 게 업계의 분석이다. 즉 위의 A·B씨의 사례처럼 비급여를 과잉진료 하거나 진단서 허위 작성이 증가했다는 게 보험업계의 관측이다.

건보에서 보장하는 급여항목은 의료수가(치료비)가 정해져 있는 반면 보장하지 않는 비급여항목은 병원이 마음대로 치료비를 정할 수 있다. 즉 비급여 치료비의 증가는 실손보험금 지급으로 연결되고, 보험금 지급이 증가하면 손해율이 높아지게 된다. 즉 보험소비자가 납입한 돈이 의사에게 흘러들어간 셈이다.

보험업계 한 관계자는 "문 케어로 인해 국민의 의료비가 2조원 줄었음에도 실손보험 지급액은 도리어 더 늘었다"며 "이는 의사의 소득보전을 위해 비급여 항목의 과잉진료가 증가했다는 의미"라고 말했다.

또 다른 보험업계 관계자는 "실손보험으로 청구되는 내용을 살펴보면 병원의 과잉진료 및 허위 진단서 작성이 도를 넘었다고 보인다"며 "이런 상황에 파업은 의사 공급 확대를 저지하기 위한 행동으로 보여 공감할 수 없다"고 일갈했다.

0I087094891@newspim.com